背景

• 气道管理重要性：建立通畅气道可预防危重症患者死亡和永久性损伤，困难气道包括面罩通气困难、气管插管困难等；建立气道困难，受患者、医护技能及临床情况影响
• 瑞典院前急救情况：急救人员包括护士、助理护士和医师团队，插管是常见操作；护士和/或护士助理，有医生团队补充，医生通常为经验丰富的麻醉师，乘直升机或快速反应车
• 现有气道管理算法：有众多困难气道管理算法，但缺乏适用于瑞典院前环境的算法，NAP4推荐使用气道管理算法；现有算法多适用于院内，院前资源有限、环境不安全，缺乏全国性院前气道管理算法
• 院内参考：院内通过清单、教育和设备改善相关预后

方法

研究设计/设计

• 两轮德尔菲研究：旨在达成专家共识，并设计瑞典院前困难气道管理算法
• 流程：通过问卷收集专家意见，专家无直接交流，根据结果调整问卷，直至达成共识；专家通过问卷提供意见，结果汇总后发新问卷

参与者

• 专家小组构成：瑞典院前工作的医师和麻醉护士，排除住院医师；瑞典院前工作的医生和麻醉护士
• 招募方式：从SFLPA成员选医师，通过单位经理招募护士；医生从SFLPA成员中选，护士从特定单位招募

问卷设计/问卷

• 基于SFAI算法：针对气道管理各方面制定陈述，去除不适用于院前的陈述，形成问题；基于SFAI算法设计，去除不适用内容，含定性和定量问题，无背景信息
• 特点：专为研究设计，未进行预试验，用瑞典语，不提供背景信息

调查过程/第一轮

• 第一轮：参与者提供人口统计学数据，对问题和陈述评分，可留自由文本评论，研究团队分析总结结果；收集人口统计学数据和经验分组，参与者对问题和陈述评分并可留评论，分析结果形成新陈述
• 第二轮：新问卷含17条陈述，参与者根据第一轮总结重新表态，设计图形和文本版算法；17条陈述，3点量表评分，分享首轮结果，参与者可留评论，设计图形和文本算法

共识定义

• 专家意见达成70%以上一致视为共识；专家同意率达70%为达成共识

数据收集

• 在线调查系统：使用Survio，保持参与者匿名，化名处理答案；用Survio系统，保持匿名和伪名化
• 时间安排：第一轮2021年12月4日至31日，第二轮2022年4月21日至5月15日，邮件提醒提交答案；两轮问卷分别在特定时间发送和截止

结果

参与者特征/人口统计学与经验

• 人口统计学数据：男性、医师占比高，麻醉经验中位数10-20年，院前经验中位数5-10年；性别：男性58人（84%），女性11人（16%）；职业：医生51人（74%），护士18人（26%）；麻醉经验：10-20年27人（39%）；院前经验：5-10年15人（22%）

工作场所和操作数量/工作场所与干预次数

• 工作场所：医师多在直升机和快速反应车工作，护士多在快速反应车；医生工作场所：直升机35人（69%），快速反应车24人（47%）等；护士工作场所：快速反应车13人（72%），直升机9人（50%）等
• 年干预次数：多数人每年进行10-25次高级气道干预；10-25次28人（41%），0-10次19人（27%）等

调查结果/第一轮结果

• 第一轮：74人参与，部分陈述意见分歧大，33%单位无结构化气道算法，多数人认为两次气管插管尝试合理，均用呼气末二氧化碳确认气管导管位置；74人参与，部分陈述有分歧，33%单位未用结构化算法，67%用Macintosh刀片视频喉镜，67%认为两次ETI尝试合理，100%用etCO₂确认气管导管位置，42%完全同意院前气道管理算法有益

第二轮结果

• 第二轮：37人参与，16条陈述达成共识，分为高、中、低共识百分比类别；37人参与，16条陈述达成共识，形成院前困难气道算法

算法特点

• 与其他院内算法不同，与院内算法区别：以SFAI困难插管算法为基础并优化，推荐视频喉镜为首选，不推荐使用纤维喉镜，强调准备药物和设备、优化头颈部位置等，取消/移除唤醒患者选项，每种技术最多两次尝试
• 灵活性：应根据患者情况和实际场景灵活调整管理策略

共识声明

高共识声明（>90%完全同意）

• 制定药物和应对呼吸困难的清晰计划
• 确保气道管理设备随时可用并组织有序
• 采用院前气道管理算法并保持灵活性
• 由有经验的人员进行插管尝试，“无法通气、无法给氧”时由最有能力的人员进行手术气道
• 依靠成熟技术和简单算法，避免复杂方法
• 适当放松患者，考虑患者情况调整麻醉药物剂量
• 必要时寻求现场人员协助，明确任务和报告要求

中共识声明（80-90%完全同意）

• 气道评估困难时，根据情况和位置创造最佳条件，考虑转运时间
• 决定ETI后进行快速气道评估，必要时进行更全面检查
• 时间允许时使用高流量鼻氧管优化氧合
• 优化患者体位，保护创伤患者颈部
• 主要使用二氧化碳测量确认导管进入气管，其他方法作为补充
• 院前决定插管应有明确指征，很少唤醒患者

低共识声明（<80%完全同意）

• 因病理或情况需要插管时，气道困难评估不影响插管决定，但需充分准备
• 预计气道困难时，SAD可作为替代，必要时先尝试ETI
• 有条件时优先使用带Macintosh镜片的视频喉镜，特定情况使用普通喉镜
• 最多尝试两次ETI，必要时可考虑第三次，但需评估成功率和探索替代方法

讨论

算法的重要性和标准化/研究价值

• 标准化意义：有助于不同单位人员统一气道管理方法，提高护理一致性；研究利用参与者经验，通过德尔菲法达成共识
• 支持证据：多项研究证明实施气道管理算法和标准操作流程有优势
• 强调标准化算法的优势和灵活性的重要性

算法的特点和优势

• 与院内算法区别：推荐视频喉镜为首选，强调准备药物和设备、优化头颈部位置等，取消唤醒患者选项，每种技术最多两次尝试
• 灵活性：应根据患者情况和实际场景灵活调整管理策略

研究的局限性和未来方向

• 局限性：部分参与者未使用气道管理算法，研究假设所有事件被捕获可能不准确；问卷陈述冗长，可拆分为更简洁的陈述；第二轮数据收集只有一半参与者；未收集第二轮参与者职业信息；70%的共识阈值可讨论和调整
• 未来方向：进一步推广和完善院前气道管理算法，提高急救质量

算法优势与证据

• 2012年英国引入院前麻醉SOP提高ETI成功率
• 北欧国家实施插管前清单提高首次ETI成功率，减少并发症

算法设计要求

• 符合院内麻醉安全标准
• 具有可重复性
• 保持简单，减少人为错误
• 提供基础框架，允许根据经验和情况调整

院前气道管理挑战

• 环境不安全、压力大、资源有限
• 影响ETI成功率
• 对ETI时机存在分歧
• 气道管理选择受限，可能导致患者受伤

人员与设备选择

• 最有经验的人员进行ETI和手术气道
• 推荐使用视频喉镜
• 确保气道管理设备随时可用并组织有序
• 制定明确的药物使用计划

结论

• 院前气道管理应根据具体情况调整方法
• 制定的算法为推荐，具有灵活性
• 是瑞典首个全国性院前气道管理算法